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Pourquoi les pays en développement pourraient faire mieux que les pays riches dans l'utilisation des nouvelles découvertes sur le cancer

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Voici une opinion controversée : le monde peut faire de réels progrès dans la lutte contre le cancer dans les pays en développement au cours de la prochaine décennie. En fait, certains pays à revenu moyen inférieur réussiront mieux que leurs homologues plus riches à s'adapter à la manière dont le traitement du cancer est susceptible de changer. 

Les choses sont terribles maintenant

Je me fais peut-être des illusions : le tableau est plutôt affreux aujourd'hui. Une étude réalisée en 2020 a révélé que seule la moitié environ des femmes chez qui un cancer du sein a été diagnostiqué dans cinq pays africains étaient encore en vie au bout de trois ans. En revanche, la survie à cinq ans des femmes chez qui un cancer du sein a été diagnostiqué est de 85 à 90 % dans les pays à revenu élevé. Pire encore, les cinq pays de l'étude 2020 comprenaient la Namibie et l'Afrique du Sud, qui disposent de systèmes de santé relativement sophistiqués. Les femmes de ces pays avaient beaucoup plus de chances de survie que celles d'Ouganda, de Zambie ou du Nigeria. (Il est choquant de constater qu'au Nigeria, pays relativement riche, les femmes traitées dans une clinique privée avaient le taux de survie le plus faible).

L'expérience de la mort liée au cancer est bien pire dans les pays en développement également. Sur les 20 millions de personnes qui ont besoin de soins palliatifs chaque année, seuls trois millions environ en bénéficient, et la plupart d'entre eux se trouvent dans les économies avancées. Les inquiétudes liées à l'utilisation abusive des médicaments opioïdes - légitimes mais très nocifs dans ce contexte - sont responsables d'une grande partie de la douleur et de la souffrance qui en résultent. Le monde en développement ne représente qu'environ 6 % de la consommation mondiale de morphine, alors qu'il abrite près de 80 % de la population mondiale ; étonnamment, plus de 150 pays n'ont aucun accès à la morphine. 

Les tendances en matière de prévention sont une autre preuve de mon état de délire. Par exemple, l'Inde compte environ un quart des cas de cancer du col de l'utérus dans le monde et la maladie tue environ 70 000 Indiennes par an. Plus de 90 % des cas dans les décennies à venir pourraient être évités grâce aux vaccins contre le VPH. Grâce au merveilleux travail de Gavi, l'Alliance pour les vaccins, ces vaccins sont désormais déployés de manière systématique dans les pays d'Afrique ; l'Inde ne dispose que de quelques projets de démonstration d'une ampleur scandaleuse. Les raisons de cet état de fait nécessiteraient quelques milliers de mots d'explication et me vaudraient probablement un procès pour diffamation - restons-en là : un projet de démonstration bien intentionné mais peu judicieux est devenu le fourrage d'un groupe de politiciens et d'activistes plus préoccupés par le renversement du système capitaliste ou la protection des intérêts nationaux que par la lutte contre le cancer. Malheureusement, ils ont été très efficaces.  

Nous l'avons donc constaté : la prévention, le diagnostic et la prise en charge du cancer sont déplorables dans la majeure partie du monde en développement. Mais cela va changer.

La plupart des discussions actuelles portent sur des choses qui n'ont pas beaucoup d'importance.

Souvent, le débat sur le traitement du cancer dans le monde en développement se transforme rapidement en une discussion sur le prix des traitements anticancéreux, et sur la question de savoir s'il faut renoncer aux brevets ou augmenter les dons pour les faire baisser. On passe généralement à côté de l'essentiel ou, plutôt, on se concentre sur le traitement des quelques personnes qui peuvent parfois avoir accès aux soins.

Trois oncologues seniors servent 100 millions de personnes en Éthiopie. L'un d'entre eux a déclaré aux chercheurs en 2019 : "Les patients atteints de cancer sont peu sensibilisés à la maladie". .... Ils recherchent immédiatement l'eau bénite ou la médecine traditionnelle. Ils recherchent des soins médicaux orthodoxes après avoir essayé tous ces moyens de traitement. Par conséquent, ils viennent dans notre centre de traitement du cancer après que le cancer a atteint des métastases et dépassé son stade curable."

La situation ne s'améliorera pas tant que le traitement ne sera pas largement disponible. Le très avisé Dr Samuel Mwenda, de l'Association chrétienne de la santé du Kenya, m'a dit que peu de gens au Kenya faisaient des tests gratuits de dépistage du VIH avant que le traitement du sida ne devienne accessible. Pourquoi, m'a demandé Mwenda, voudriez-vous savoir que vous êtes atteint d'une maladie mortelle si vous ne pouvez rien y faire ? Le manque de sensibilisation au cancer, a-t-il prédit, ne changera pas tant que les gens n'auront pas une raison de connaître ses symptômes.

Peu de choses se sont produites parce que si peu de choses sont dépensées. Le Nigeria, par exemple, a longtemps affamé son système de santé publique. En 2018, par exemple, il a consacré 0,58 % de son PIB à la santé publique (contre 8,26 % en France). D'autres grands pays en développement font presque aussi mal - 0,77 % en Éthiopie et 0,96 % en Inde, par exemple. Une année, les subventions accordées à Air India ont représenté plus d'un quart du budget central de la santé en Inde. 

Ces pénuries de professionnels de la santé et de ressources sont aggravées par le refus d'investir ou de soutenir une réglementation solide du secteur de la santé. Sans personnes, sans argent et sans règles, le prix des médicaments est un problème, mais pas un problème majeur.

Mais je continue de penser que la prévention et la prise en charge du cancer pourraient s'améliorer très rapidement dans certains pays en développement : la technologie pourrait compenser une partie du manque de ressources et le niveau des ressources consacrées à la santé augmentera très rapidement à l'ère de l'endémie de COVID. Ces changements systémiques se produiront parallèlement à d'importantes avancées dans les diagnostics et les traitements oncologiques. 

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Raison d'être optimiste 1 : la technologie et l'argent iront dans les systèmes de santé

La technologie change la façon dont les systèmes de santé sont gérés. L'année dernière, nous avons perdu deux grands appels d'offres pour des travaux de communication parce que nous avons dit à des clients européens que leurs grandes idées sur le soutien à l'innovation dans le domaine de la santé dans les pays en développement n'étaient pas vraiment passionnantes. L'innovation technologique dans le domaine de la santé n'a pas besoin d'Européens bien intentionnés pour l'encourager : elle éclate de toutes parts. Il existe un système semblable à Uber pour appeler les ambulances à Nairobi, les unités de soins intensifs sont gérées à distance dans tout l'État indien du Gujarat et les taux d'hospitalisation pour les accidents vasculaires cérébraux et les crises cardiaques chutent rapidement à São Paulo grâce aux salles de sport et aux coiffeurs qui mesurent la pression artérielle (pour être honnête, ce dernier point bénéficie d'une forte implication de la Fondation Novartis, basée à Bâle, mais il s'agit d'une initiative précoce).

Le COVID a accéléré l'adoption de la technologie, en partie en balayant les mesures protectionnistes qui étaient conçues pour protéger des intérêts bien établis. Il y a moins d'intérêts établis dans le monde en développement, qui a donc une chance de dépasser l'Europe et l'Amérique du Nord. Il existe un exemple célèbre en Inde : un hôpital de Bangalore a mis au point une méthode de production en chaîne pour effectuer des opérations à cœur ouvert qui coûtent environ 2 000 dollars par intervention et présentent un taux de mortalité inférieur d'environ 30 % à celui d'interventions similaires, qui coûtent jusqu'à 100 000 dollars pour des patients comparables aux États-Unis. L'étude de cas de l'INSEAD dont le lien figure ici a été rédigée en 2012, mais aucun hôpital occidental n'a encore adopté les méthodes de Bangalore. Le salaire médian des chirurgiens cardiothoraciques américains est d'environ 500 000 dollars. Ne retenez pas votre souffle. 

À mesure que les innovations arrivent dans le domaine des soins du cancer, elles pourraient bien être adoptées plus rapidement dans les pays en développement - en particulier ceux qui ont un appétit pour l'innovation - que dans les économies avancées. Selon un rapport de 2017 de Kaiser Health News, la plupart des femmes atteintes de certains types de cancer du sein aux États-Unis recevaient des séances de radiothérapie deux fois plus longues que celles recommandées par l'American Society for Radiation Oncology en 2013. Les patientes payaient plus cher et souffraient davantage en conséquence. "C'est un exemple de la façon dont notre système de santé axé sur le profit place les intérêts financiers au-dessus de la santé et du bien-être des femmes", a déclaré à KHN un représentant d'un groupe de personnes concernées. Ce n'est pas un exemple isolé : cet article de KHN vaut la peine d'être lu, car il décrit plus de 200 milliards de dollars de dépenses de santé pour des procédures archaïques ou inutiles.

Parfois, l'innovation n'est pas particulièrement perturbatrice ou réductrice de revenus en Occident ; ce n'est tout simplement pas une priorité. Par exemple, le rhumatologue que je consulte en Irlande est toujours prêt à me parler au téléphone, apparemment aussi longtemps que je le souhaite. Mais il n'a aucun moyen de facturer les consultations téléphoniques et il n'est pas certain que notre compagnie d'assurance me rembourserait s'il le faisait. Je me rends compte que ce n'est pas viable pour lui de continuer à me traiter gratuitement et j'apprécie à la fois ses compétences et son intégrité, alors je fais périodiquement deux heures de route jusqu'à Dublin pour le voir et le payer. Il n'a rien à examiner ou à piquer ; nous discutons simplement de mes analyses de sang et des options de traitement, puis je rentre chez moi. Dans un pays où le système de santé est soumis à une pression beaucoup plus forte, il me parlerait sur Zoom, je récupérerais cinq heures de ma vie et l'ensemble du processus coûterait probablement moins cher à l'organisme de remboursement. 

Comparez l'Irlande à l'Inde. La semaine dernière, j'ai été invité à assister à une table ronde de la Fédération des chambres de commerce et d'industrie indiennes (FICCI) sur le thème "Une feuille de route pour les soins de santé universels". (Si vous disposez d'une heure, vous voudrez peut-être écouter toute la discussion fascinante sur une récente publication sur les soins de santé universels par le Centre de recherche politique de l'université JK Lakshmipat). J'ai été frappé par quelques thèmes récurrents. 

  • Les auteurs du rapport indien recommandent moins de lits d'hôpital et de soins intensifs pour mille habitants que l'OMS, car ils sont sûrs que la technologie peut réduire la demande ou la transférer vers des établissements de niveau inférieur. Selon le rapport, cela peut se faire par le biais d'une mission nationale sur les technologies numériques en matière de santé qui actualise le modèle du service national de santé britannique pour le XXIe siècle, avec des directives fondées sur l'intelligence artificielle et un suivi numérique de l'utilisation des ressources et des résultats.
  • L'IA, la télémédecine et d'autres innovations permettront, selon le rapport, à des travailleurs paramédicaux moins qualifiés d'effectuer des tâches qui sont actuellement confiées à des médecins, des infirmières et des pharmaciens parfaitement formés. On est encore loin des robots médecins, mais les médecins humains pourraient être en mesure de superviser un nombre beaucoup plus important de personnes grâce à un système fiable de contrôle des exceptions et d'application des directives.
  • Le rapport traite précisément des incitations perverses qui conduisent à tant de soins inutiles dans des pays comme les États-Unis. "Plus le nombre de tests et d'interventions chirurgicales remboursés intégralement par les compagnies d'assurance est élevé, plus les prestataires de services en tirent profit. À leur tour, les compagnies d'assurance peuvent demander des primes plus élevées avec des plafonds de remboursement plus élevés. Cela devient une trajectoire d'augmentation des coûts qui se renforce mutuellement. Le chiffre d'affaires et les bénéfices des deux parties, les prestataires de services de soins de santé et les compagnies d'assurance, augmentent en tandem." Au lieu de cela, ils recommandent des incitations pour les assureurs basées non pas sur le remboursement de tous les coûts jusqu'à un plafond, mais sur une assurance complète qui couvre tout traitement nécessaire pour les patients assurés. Cela permettrait de faire baisser les coûts et de forcer la concurrence. Cela ressemble à de nombreux modèles d'assurance européens ou aux HMO américains.
  • Il faudra davantage d'argent, mais les auteurs du rapport estiment qu'il s'agira d'un peu plus de 60 milliards d'euros par an à moyen terme (6 lakh crore rupees si vous voulez vérifier ma conversion). C'est beaucoup, mais cela représente 3 % du PIB, soit à peu près ce que l'Inde consacre à la défense. Les dépenses de défense ont un effet multiplicateur très faible sur l'économie ; les dépenses de santé ont un effet multiplicateur élevé, de sorte qu'elles feront croître l'économie plus rapidement. Les employeurs peuvent râler contre les taxes pour les financer, mais ils paieront. Ce type d'augmentation des investissements sera, je pense, courant dans les pays à revenu intermédiaire après la pandémie - un très haut fonctionnaire nigérian m'a dit : " nous, l'élite, avions l'habitude de penser qu'il suffisait de prendre l'avion pour Dubaï, Londres ou New York si nous avions besoin de soins médicaux sérieux. Maintenant, nous savons que ce ne sera pas toujours possible". L'élite peut vouloir des soins tertiaires sophistiqués, mais elle n'obtiendra pas d'hôpitaux spécialisés sans dépenser pour des installations plus basiques, du moins dans les démocraties.

D'autres fonds proviendront d'institutions de financement du développement. "Covid-19 est un signal d'alarme sur le rôle central des systèmes et infrastructures de santé pour une croissance économique inclusive", a déclaré le Dr Beth Dunford, vice-présidente pour l'agriculture, le développement humain et social à la Banque africaine de développement en novembre de l'année dernière. "Développer des infrastructures de santé de qualité est un triple impératif - les infrastructures de santé sont fondamentales pour la santé publique, ont un impact économique significatif et revêtent une importance stratégique pour les gouvernements." 

On pense parfois que l'argent des banques de développement ne sera pas consacré au cancer ou à d'autres maladies qui touchent de manière disproportionnée les personnes âgées : les banques, après tout, veulent investir dans la capacité de production. Mais ce n'est pas ainsi que cela fonctionne : les familles ne laissent pas mourir un grand-parent ou un arrière-grand-parent parce qu'il ne peut plus travailler ; elles vendent tout ce qu'elles possèdent et s'endettent pour financer son traitement. Cela prive l'économie d'épargne et de capital. En outre, la grand-mère s'occupe probablement de la garde des enfants et d'autres tâches qui permettent aux jeunes de la famille de gagner leur vie.

Le changement viendra dans les systèmes de santé. Les gouvernements de certains pays en développement l'adoptent et, lorsqu'ils ne le font pas, ce sont les prestataires volontaires ou le secteur privé qui le font. En Afrique, jusqu'à 40 % des soins de santé sont fournis par des groupes confessionnels et en Inde, plus des trois quarts des dépenses de santé sont payées de leur poche. La société civile et le marché peuvent stimuler l'innovation en matière de cancer de manière beaucoup plus efficace que dans les pays dotés de systèmes de santé statiques et confortables.

Raisons d'être optimiste 2 : progrès dans le diagnostic et le traitement du cancer

Je suis un vieux journaliste qui a travaillé pendant des années dans le domaine de la communication et de la politique de la santé. Vous ne voudriez donc pas compter sur ma capacité à prévoir avec précision l'évolution de la science. Cependant, j'ai eu la chance d'animer quelques événements avec des leaders d'opinion dans le domaine de l'oncologie au cours de l'année écoulée et de travailler en tant que rédacteur avec plusieurs chercheurs en cancérologie. Plutôt que de vous fier à mon interprétation, vous voudrez peut-être examiner l'un de ces événements. Nous ne devrions probablement pas nous attendre à de nombreux traitements révolutionnaires pour le reste de la décennie, mais nous devrions être attentifs à plusieurs tendances qui transformeront le traitement du cancer, si on les laisse faire.

Il y a de fortes chances que les cancers soient diagnostiqués beaucoup plus tôt à l'avenir. Cette technologie peut être coûteuse au départ, mais elle deviendra rapidement moins chère. À un moment donné, les tests de dépistage des micro-tumeurs deviendront aussi courants que les tests sanguins pour d'autres anomalies. En Occident, ces tests sanguins sont proposés en ligne, mais la plupart d'entre eux sont associés à une visite coûteuse en cabinet. Les pays à revenu intermédiaire ont maintenant la possibilité de réfléchir au type de partenariat public-privé qui rendrait l'accès abordable sans marketing agressif et inapproprié. Les cancers diagnostiqués à un stade précoce sont beaucoup plus faciles à traiter.

La révolution du diagnostic va également modifier le traitement. L'année dernière, le Dr Johanna Bendell, de Roche, écrivait: "Peut-être qu'en observant l'évolution de la tumeur - grâce à de multiples profils pris au fil du temps - nous pourrons comprendre quels changements entraînent la progression et lesquels peuvent être ignorés sans danger. Nous disposerons alors d'un système d'alerte précoce pour les cliniciens et d'un ensemble de nouvelles cibles : de nouveaux moyens de traiter ceux qui sont actuellement incurables." 

La recherche sur le traitement du cancer évolue pour reconnaître que les essais cliniques à l'ancienne ne reflètent pas le caractère unique de chaque cancer. Au lieu de cela, les chercheurs veulent examiner une catégorisation multidimensionnelle de la maladie, fondée sur la composition génétique de la tumeur et du patient. "L'association des données génomiques à des données cliniques longitudinales et approfondies permet aux chercheurs d'établir un lien essentiel entre le profil génomique et les résultats pour le patient", a écrit le Dr Bendell. Plus l'ensemble de données est important, plus les chercheurs peuvent identifier de nouvelles cibles et tester efficacement de nouvelles interventions. Cela ne peut se faire sans accès à l'extraordinaire diversité génétique des populations d'Afrique, berceau de l'humanité, et d'Asie, où vit aujourd'hui la moitié de la population de la planète. Les gagnants des futures courses à la recherche seront ceux qui auront accès au plus grand nombre de données. Ils ont donc une raison supplémentaire de s'intéresser de près à l'accès aux soins.

Ces futurs traitements seront probablement beaucoup plus faciles à tolérer que la plupart des traitements actuels : la plupart fonctionneront en rendant la tumeur visible pour le système immunitaire du patient, puis en renforçant la capacité du système immunitaire à lutter contre ce cancer spécifique. Nous avons déjà assisté à cette révolution de l'immunothérapie dans de nombreux cancers hématologiques et dans certains cancers de la peau ; le défi immédiat consiste à rendre les tumeurs solides vulnérables. 

Je ne veux pas dire par là que le traitement du cancer va devenir un jeu de chiffres, mais il sera bien davantage guidé par des diagnostics définitifs, des protocoles fondés sur des données et des directives standardisées au niveau mondial qui personnalisent le traitement pour chaque patient et chaque tumeur à l'aide d'algorithmes. Cela va, à tout le moins, changer le travail de l'oncologue. Si les traitements fonctionnent, cela signifiera qu'il y aura beaucoup moins de cancers nécessitant une intervention chirurgicale, ce qui transformera la vie professionnelle de nombreux chirurgiens.  

Dans les pays à revenu intermédiaire, tout cela pourrait signifier que la plupart des traitements contre le cancer peuvent se faire dans le cadre des soins primaires. Dans les économies avancées, la même transition pourrait se produire, mais il est peu probable qu'elle se produise - regardez le VIH, par exemple. Dans une grande partie du monde en développement, le VIH est géré dans des cliniques, en grande partie par des infirmières. Des projets pilotes et des études menées dans toute l'Europe montrent que le traitement dans des établissements de soins primaires est non seulement faisable, mais qu'il est souvent plus efficace. Cependant, les Allemands vivant avec le VIH se rendent consciencieusement à un rendez-vous avec un spécialiste du VIH tous les trois mois ; de nombreux Européens bénéficient d'intervalles plus longs, mais peu d'entre eux ont la possibilité de se rendre chez le médecin du quartier pour se faire prescrire des thérapies sûres et très efficaces à prise unique par jour. Il n'est donc pas surprenant qu'une étude menée en 2018 auprès d'Italiens diagnostiqués séropositifs ait révélé que le délai médian de mise sous traitement était de plus de deux mois, ce qui est choquant en soi, alors que les pauvres et les marginalisés attendaient beaucoup plus longtemps. 

Les pays en développement auront-ils les moyens de mieux traiter le cancer ? Le panel de la FICCI a conclu que la réponse à cette question réside en grande partie dans la capacité des technologies de l'information à gérer plus efficacement les systèmes et les professionnels de santé. Une préoccupation secondaire sera l'accessibilité financière de ces nouveaux diagnostics et traitements. 

Tout comme je me suis rendu compte que les appels téléphoniques gratuits avec mon rhumatologue n'étaient pas susceptibles d'améliorer ma santé à long terme, les pays à revenu intermédiaire savent que le financement doit être durable : il ne peut pas reposer sur des dons ou des cadeaux. Les modèles existent pourtant déjà. Voyez l'accord remarquable conclu par l'Égypte avec Gilead : en échange d'un accès rapide, facile et à très haut volume, l'Égypte a obtenu une remise importante sur le traitement. Ou encore, lemodèle"Netflix Plus", dont on a beaucoup parlé : en échange d'une somme forfaitaire, un pays peut avoir accès à autant de médicaments qu'il peut en utiliser, ce qui l'incite à élargir très rapidement l'accès. Ou encore, un système de tarification basé sur les résultats qui rembourse le coût des traitements actuels grâce aux années de vie gagnées et à l'activité économique rendue possible. Ce type de paiement était trop complexe par le passé, mais il semble désormais réalisable, à l'heure où des pays comme l'Inde adoptent le dossier médical numérique universel. 

Raison d'être optimiste 3 : COVID a créé des nations pleines de militants de la santé

La santé est depuis longtemps une question de vie ou de mort politique pour ceux qui ont soif de pouvoir dans les pays occidentaux, mais elle figure au bas de la liste des priorités politiques pour la plupart des habitants des pays en développement. Il y a des exceptions - le Ghana ou le sud de l'Inde, par exemple - mais la plupart des politiciens ne récoltaient ni récompenses ni punitions électorales en fonction de la façon dont ils traitaient la santé. Cette situation a changé.

En Afrique et en Asie, la santé figure en tête des discours présidentiels et des manifestes des partis. COVID a montré ce qu'il est possible de faire lorsqu'il existe une volonté politique et combien il est plus difficile de faire avancer les choses lorsque les systèmes sont décrépits, surchargés et sous-financés. 

C'est là qu'interviennent les vieux journalistes comme moi (et les jeunes aussi) : il nous incombe de veiller à ce que l'accès élargi aux soins de santé reste une chose accessible, essentielle et pour laquelle il vaut la peine de se battre.

(Pour être transparent, j'ai travaillé pour plusieurs entreprises pharmaceutiques sur des questions de politique et de communication liées aux médicaments et aux diagnostics du cancer et pour des organisations internationales, dont l'OMS, sur la prévention du cancer. Je participe à la gestion d'une société de conseil qui travaille pour des entreprises, des universités, des fondations et des organisations internationales sur des questions de santé, dont le cancer. Je n'ai discuté du concept ou du contenu de cet article avec aucune des personnes pour lesquelles nous travaillons ou avons travaillé, et les opinions qu'il contient n'engagent que moi).

Mark Chataway, directeur général chez Hyderus

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