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Porque é que os países em desenvolvimento podem fazer melhor do que os países ricos na utilização de novas descobertas sobre o cancro

Crédito de imagem Fotógrafo: ruslankphoto

Eis uma visão controversa: o mundo pode fazer verdadeiros progressos na luta contra o cancro no mundo em desenvolvimento durante a próxima década. De facto, alguns países de rendimento médio inferior farão melhor do que os seus homólogos mais ricos na adaptação à forma como o tratamento do cancro é susceptível de mudar. 

As coisas estão terríveis agora

Posso estar apenas iludido: o quadro é bastante horrível hoje em dia. Um estudo de 2020 descobriu que apenas cerca de metade das mulheres diagnosticadas com cancro da mama em cinco países africanos ainda estavam vivas após três anos. Pelo contrário, a sobrevivência de cinco anos das mulheres diagnosticadas com cancro da mama é de 85-90% nos países de elevado rendimento. Pior ainda, os cinco países do estudo de 2020 incluíam a Namíbia e a África do Sul, que têm sistemas de saúde relativamente sofisticados. As mulheres nesses países tinham muito mais hipóteses de sobrevivência do que as do Uganda, Zâmbia ou Nigéria. (Chocantemente, na Nigéria relativamente rica, as mulheres tratadas numa clínica privada tinham a mais baixa taxa de sobrevivência).

A experiência da morte relacionada com o cancro é muito pior também nos países em desenvolvimento. Apenas cerca de três milhões dos 20 milhões de pessoas por ano que necessitam de cuidados paliativos a obtêm, e a maioria delas encontra-se nas economias avançadas. A preocupação com a má utilização de medicamentos opióides - legítima mas muito prejudicial neste contexto - é responsável por grande parte da dor e sofrimento resultantes. O mundo em desenvolvimento representa apenas cerca de 6% do consumo global de morfina, apesar de ser o lar de quase 80% da população mundial; incrivelmente, mais de 150 países não têm qualquer acesso à morfina. 

Outras provas do meu possível estado delirante vêm das tendências de prevenção. Por exemplo, a Índia é responsável por cerca de um quarto dos casos de cancro cervical no mundo e a doença mata cerca de 70.000 mulheres indianas por ano. Mais de 90 por cento dos casos nas próximas décadas poderiam ser prevenidos por vacinas contra o HPV. Graças ao maravilhoso trabalho de Gavi, a Aliança de Vacinas, estas vacinas são agora implementadas rotineiramente em países de toda a África; a Índia tem apenas um par de pequenos projectos de demonstração insultuosos. As razões para isto exigiriam alguns milhares de palavras de explicação e provavelmente levar-me-ia a ser processado por difamação - vamos deixar as coisas assim: um projecto de demonstração bem intencionado mas insensato tornou-se forragem para um grupo de políticos e activistas que estavam mais preocupados em derrubar o sistema capitalista ou em proteger os interesses domésticos do que em parar o cancro. Infelizmente, eles foram muito eficazes.  

Assim, aí está: a prevenção, diagnóstico e tratamento do cancro é terrível em grande parte do mundo em desenvolvimento. No entanto, isso vai mudar.

A maioria das discussões actuais centra-se em coisas que não interessam muito

Muitas vezes o debate sobre o tratamento do cancro no mundo em desenvolvimento desce rapidamente a uma discussão sobre o preço dos tratamentos oncológicos, e se as patentes devem ser renunciadas ou se as doações devem ser aumentadas para as baixar. Normalmente falha o ponto ou, melhor dizendo, concentra-se no tratamento dos poucos que por vezes podem ter acesso aos cuidados.

Três oncologistas seniores servem 100 milhões de pessoas na Etiópia. Um deles disse aos investigadores em 2019: "Os doentes com cancro têm pouca consciência da doença. …. Eles procuram imediatamente a água sagrada ou a medicina tradicional. Procuram cuidados médicos ortodoxos após terem tentado todos estes meios de tratamento. Como resultado, chegam ao nosso centro de tratamento do cancro depois de o cancro ter metástase e passado a sua fase curável".

A situação não irá melhorar até que o tratamento esteja amplamente disponível. O sempre sábio Dr Samuel Mwenda da Associação Cristã de Saúde do Quénia disse-me que poucas pessoas no Quénia faziam testes HIV gratuitos antes do tratamento da SIDA se tornar acessível. Por que razão, perguntou Mwenda, gostaria de saber que tinha uma doença fatal se nada pudesse fazer para a combater? A falta de consciência sobre o cancro, previu ele, não mudará até que haja uma razão para as pessoas conhecerem os seus sintomas.

Pouco aconteceu porque se gasta tão pouco. A Nigéria, por exemplo, há muito que tem vindo a passar fome no seu sistema de saúde pública. Em 2018, por exemplo, gastou 0,58% do PIB em saúde pública (em comparação com 8,26% em França). Outros grandes países em desenvolvimento fazem quase tão mal - 0,77% na Etiópia e 0,96% na Índia, por exemplo. Houve um ano em que os subsídios à Air India chegaram a mais de um quarto do orçamento central da saúde da Índia. 

Estas carências em profissionais de saúde e recursos são agravadas pela recusa em investir, ou apoiar, uma regulação robusta do sector da saúde. Sem pessoas, dinheiro e regras, o preço dos medicamentos é um problema, mas não um dos maiores problemas.

Mas, continuo a pensar que a prevenção e os cuidados oncológicos podem melhorar muito rapidamente em alguns países em desenvolvimento: a tecnologia pode compensar parte da escassez de recursos e o nível de recursos dedicados à saúde aumentará muito rapidamente na era endémica da COVID. Estas mudanças sistémicas acontecerão em paralelo com importantes avanços no diagnóstico e tratamentos oncológicos. 

Fotógrafo de crédito de imagem: Neeraj Chaturvedi

Motivo para ser optimista 1: a tecnologia e o dinheiro irão para os sistemas de saúde

A tecnologia está a mudar a forma como os sistemas de saúde estão a ser geridos. Perdemos dois grandes campos para o trabalho de comunicação no ano passado porque dissemos aos clientes europeus que as suas grandes ideias sobre o fomento da inovação sanitária nos países em desenvolvimento não eram na verdade intrinsecamente muito excitantes. A inovação tecnológica na saúde não requer europeus bem intencionados para a alimentar: está a irromper por todo o lado. Há um sistema tipo Uber para chamar ambulâncias em Nairobi, unidades de cuidados intensivos estão a ser geridas remotamente em todo o estado indiano de Gujarat e as taxas de hospitalização por AVC e ataques cardíacos estão a cair rapidamente em São Paulo à medida que ginásios e cabeleireiros medem a pressão arterial (em justiça, este último tem muito envolvimento da Fundação Novartis, com sede em Basileia, mas foram muito precoces).

A COVID acelerou a adopção de tecnologia - em parte através da eliminação de medidas proteccionistas que foram concebidas para proteger interesses enraizados. Há menos interesses entrincheirados no mundo em desenvolvimento, pelo que tem uma oportunidade de saltar sobre a Europa e a América do Norte. Há um exemplo celebrado na Índia: um hospital de Bangalore desenvolveu uma linha de produção de cirurgia de coração aberto que custa cerca de 2.000 dólares por procedimento e tem taxas de mortalidade cerca de 30% mais baixas do que procedimentos semelhantes, que custam até 100.000 dólares em pacientes comparáveis nos EUA. O estudo de caso do INSEAD hiperligado aqui foi escrito em 2012, mas nenhum hospital no Ocidente adoptou ainda os métodos Bangalore. O salário médio para os cirurgiões cardiotorácicos americanos é de cerca de $500.000. Não prenda a respiração. 

À medida que as inovações surgem nos cuidados oncológicos, podem muito bem ser adoptadas mais rapidamente nos países em desenvolvimento - particularmente aqueles com um apetite por inovação - do que nas economias avançadas. De acordo com um relatório de 2017 da Kaiser Health News, a maioria das mulheres com certos tipos de cancro da mama nos EUA estavam a receber cursos de radiação duas vezes mais longos do que os recomendados pela Sociedade Americana de Oncologia por Radiação em 2013. As pacientes pagaram mais e sofreram mais como resultado. "É um exemplo de como o nosso sistema de saúde orientado para o lucro coloca os interesses financeiros acima da saúde e bem-estar das mulheres", disse um representante de um grupo de pessoas afectadas à KHN. Não é um exemplo isolado: essa peça da KHN vale bem a pena ler porque descreve mais de 200 mil milhões de dólares em despesas de saúde em procedimentos antiquados ou desnecessários.

Por vezes, a inovação não é particularmente perturbadora ou limita as receitas no Ocidente; simplesmente não é uma prioridade. Por exemplo, o reumatologista que vejo na Irlanda está sempre disposto a falar comigo ao telefone, aparentemente durante o tempo que eu quiser falar. Mas ele não tem forma de cobrar consultas telefónicas e não está claro se a nossa companhia de seguros me reembolsaria se o fizesse. Compreendo que não é sustentável para ele continuar a tratar-me de graça e valorizo tanto a sua habilidade como a sua integridade, por isso conduzo periodicamente duas horas até Dublin para o ver, e pagar. Não há nada para ele examinar ou prodigalizar; apenas discutimos as minhas análises ao sangue e opções de tratamento e eu vou para casa. Num país com muito mais pressão sobre o sistema de saúde, ele falava comigo em Zoom, eu teria cinco horas da minha vida de volta e todo o processo custaria menos, presumivelmente, ao reembolsador. 

Contrastar a Irlanda com a Índia. Fui convidado a estar na audiência na semana passada para uma mesa redonda da Federação das Câmaras de Comércio e Indústria da Índia (FICCI) sobre, Um Roteiro para os Cuidados de Saúde Universais. (Se tiver uma hora, talvez queira ouvir toda a fascinante discussão de uma recente publicação sobre cuidados de saúde universais do Centro de Investigação Política da Universidade JK Lakshmipat). Fiquei impressionado com alguns temas recorrentes. 

  • Os autores do relatório indiano recomendam menos camas hospitalares e de cuidados intensivos por mil habitantes do que a OMS, porque têm a certeza de que a tecnologia pode reduzir a procura ou transferi-la para instalações de nível inferior. Pode, diz o relatório, ser realizado com uma Missão Nacional de Tecnologia de Saúde Digital que actualiza o modelo do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido para o século XXI, completo com directrizes orientadas pela IA e monitorização digital da utilização de recursos e resultados
  • A IA, a telemedicina e outras inovações permitirão, diz o relatório, que trabalhadores paramédicos menos qualificados façam trabalhos que são actualmente realizados por médicos, enfermeiros e farmacêuticos com formação completa. Os médicos robôs estão muito longe, mas os médicos humanos podem ser capazes de supervisionar muito mais pessoal com um sistema de monitorização fiável de excepções e de aplicação de directrizes
  • O relatório aborda exactamente os incentivos perversos que levam a tantos cuidados desnecessários em países como os EUA. "Quanto mais o número de testes e intervenções cirúrgicas com reembolso total pelas companhias de seguros, maiores são os retornos para os prestadores de serviços. Por sua vez, as companhias de seguros podem cobrar prémios mais elevados com limites de reembolso mais elevados. Isto torna-se uma trajectória de custos mais elevados que se reforçam mutuamente. O volume de negócios e os lucros, tanto para os prestadores de serviços de saúde como para as companhias de seguros, crescem em conjunto". Em vez disso, recomendam incentivos às seguradoras com base não no reembolso de todos os custos até um limite máximo, mas num seguro abrangente que cubra qualquer tratamento necessário para os pacientes segurados. Isto faria baixar os custos e forçaria a concorrência. Parece que muitos modelos europeus baseados em seguros ou US HMOs
  • Será necessário mais dinheiro mas os autores do relatório estimam que será pouco mais de 60 mil milhões de euros por ano a médio prazo (6 lakh crore rupees se quiserem verificar a minha conversão). Isso é muito, mas é 3% do PIB ou cerca de 3% do que a Índia gasta em defesa. A despesa com a defesa tem um efeito multiplicador muito baixo na economia; a despesa com a saúde tem um efeito multiplicador elevado, pelo que fará com que a economia cresça mais rapidamente. Os empregadores podem resmungar com os impostos para o financiar, mas pagarão. Este tipo de aumento do investimento será, penso eu, comum nos países de rendimento médio após a pandemia - um alto funcionário nigeriano disse-me, "nós, a elite, costumávamos pensar que podíamos simplesmente voar para o Dubai, Londres ou Nova Iorque se precisássemos de cuidados médicos sérios. Agora, sabemos que isso nem sempre será possível". A élite pode querer cuidados terciários sofisticados, mas não conseguirá hospitais especializados sem gastar em instalações mais básicas, pelo menos nas democracias.

Outras verbas virão de instituições financeiras de desenvolvimento. "Covid-19 é um alerta para o papel central dos sistemas de saúde e infra-estruturas para o crescimento económico inclusivo", disse a Dra. Beth Dunford, Vice-Presidente para a Agricultura, Desenvolvimento Humano e Social do Banco Africano de Desenvolvimento em Novembro do ano passado. "Desenvolver infra-estruturas sanitárias de qualidade é um triplo imperativo - as infra-estruturas sanitárias são fundamentais para a saúde pública, têm um impacto económico significativo, e são de importância estratégica para os governos". 

Por vezes as pessoas pensam que o dinheiro dos bancos de desenvolvimento não vai para o cancro ou outras doenças que afectam desproporcionadamente as pessoas mais velhas: os bancos, afinal, querem investir na capacidade produtiva. Mas não é assim que funciona: as famílias não deixam uma avó ou bisavó a morrer porque ela já não pode trabalhar; vendem tudo o que têm e endividam-se para financiar o seu tratamento. Isso remove poupanças e capital da economia. Além disso, a avó está provavelmente a cuidar da criança e a fazer outras tarefas que permitem que os mais jovens da família ganhem.

A mudança virá para os sistemas de saúde. Alguns governos de países em desenvolvimento estão a abraçá-la e, onde não o são, os fornecedores voluntários ou o sector privado irão fazê-lo. Em África, até 40 por cento dos cuidados de saúde são prestados por grupos religiosos e na Índia mais de três quartos de todas as despesas de saúde estão fora do bolso. A sociedade civil e o mercado podem impulsionar a inovação do cancro com muito mais eficácia do que em países com sistemas de saúde estáveis e confortáveis.

Motivo para ser optimista 2: avanços no diagnóstico e tratamento do cancro

Sou um velho jornalista que trabalha em comunicação e política de saúde há anos, pelo que não gostaria de confiar na minha capacidade de prever com precisão como a ciência irá evoluir. No entanto, tive a sorte de moderar alguns eventos com líderes de pensamento oncológico no último ano e de ter trabalhado como editor com vários investigadores oncológicos. Em vez de confiar na minha interpretação, talvez queira olhar para um dos eventos. Provavelmente não devemos esperar muitos tratamentos totalmente novos no resto desta década, mas devemos estar atentos a várias tendências que transformarão os cuidados oncológicos, se lhes for permitido.

Há uma forte probabilidade de que os cancros venham a ser diagnosticados muito mais cedo no futuro. Essa tecnologia pode começar cara, mas tornar-se-á mais barata rapidamente. A certa altura, os testes para microtumores tornar-se-ão tão comuns como os testes de sangue para outras anomalias. No Ocidente, estes testes de sangue são oferecidos em linha, mas a maior parte deles são oferecidos em conjunto com uma visita dispendiosa ao escritório. Há agora uma oportunidade para os países de rendimento médio pensarem no tipo de parcerias público-privadas que tornariam o acesso acessível sem marketing inadequado e agressivo. Os cancros que são diagnosticados precocemente são muito mais fáceis de tratar.

A revolução dos diagnósticos também irá mudar o tratamento. No ano passado, a Dra. Johanna Bendell da Roche escreveu: "Talvez olhando para a evolução do tumor - através de múltiplos perfis tomados ao longo do tempo - possamos compreender quais as mudanças que impulsionam a progressão e quais as que podem ser ignoradas em segurança. Então teremos um sistema de alerta precoce para os clínicos e um conjunto de novos alvos: novas formas de tratar aqueles que actualmente não podem ser tratados". 

A investigação sobre o tratamento do cancro está a mudar para reconhecer que os ensaios clínicos antiquados não reflectem a singularidade de cada cancro. Em vez disso, os investigadores querem olhar para uma categorização multidimensional da doença que se baseia na composição genética tanto do tumor como do doente. "A associação de dados genómicos com dados clínicos profundos e longitudinais permite aos investigadores fazer a ligação crítica entre um perfil genómico e os resultados do paciente", escreveu o Dr. Bendell. Quanto maior for o conjunto de dados, melhores investigadores poderão identificar novos alvos e testar eficazmente novas intervenções. Não pode ser bem feito sem acesso à extraordinária diversidade genética das pessoas em África, no lar da humanidade, e na Ásia, onde vive actualmente metade da população do planeta. Os vencedores em futuras corridas de investigação serão aqueles com acesso ao maior número de dados, pelo que têm uma razão adicional para terem um forte interesse no acesso aos cuidados.

Estes tratamentos futuros serão provavelmente muito mais fáceis de tolerar do que a maioria dos tratamentos actuais: a maioria funcionará tornando o tumor visível para o sistema imunitário do paciente e depois aumentando a capacidade do sistema imunitário para lidar com esse cancro específico. Já assistimos a esta revolução da imunoterapia em muitos cancros hematológicos e em alguns cancros da pele; o desafio imediato é tornar os tumores sólidos vulneráveis. 

Não estou a sugerir que o tratamento do cancro se tornará como a pintura por números, mas tornar-se-á muito mais impulsionado por diagnósticos definitivos, protocolos orientados por dados e directrizes globalmente padronizadas que personalizam o tratamento para cada paciente e cada tumor usando algoritmos. Isso irá, no mínimo, mudar o trabalho do oncologista. Se os tratamentos funcionarem, isso significará que haverá muito menos cancros que requerem cirurgia e que transformarão a vida de trabalho de muitos cirurgiões.  

Nos países de rendimento médio, tudo isto pode significar que a maior parte do tratamento do cancro pode acontecer em ambientes de cuidados primários. Nas economias avançadas, a mesma transição poderia acontecer, mas é pouco provável que aconteça - olhar para o VIH, por exemplo. Em grande parte do mundo em desenvolvimento, o VIH é gerido a partir de clínicas, em grande parte por enfermeiros. Pilotos e estudos de toda a Europa mostram que o tratamento em ambientes de cuidados primários não só é viável, como é muitas vezes mais bem sucedido. Os alemães que vivem com o VIH, no entanto, comparecem devidamente a uma consulta com um especialista em VIH a cada três meses; muitos europeus obtêm intervalos mais longos, mas poucos têm a opção de visitar o médico do bairro para obter receitas de terapias seguras e muito eficazes de um comprimido por dia. Não surpreende então que um estudo realizado em 2018 com italianos diagnosticados como seropositivos tenha descoberto que o atraso mediano no início do tratamento era superior a dois meses, chocante por si só, enquanto os pobres e marginalizados esperavam significativamente mais tempo. 

Será que os países em desenvolvimento poderão dar-se ao luxo de tratar melhor o cancro? O painel FICCI concluiu que a maior parte da resposta à questão residia na capacidade da tecnologia da informação para gerir os sistemas de saúde e os profissionais de forma mais eficiente. Uma preocupação secundária será a acessibilidade dos custos desses novos diagnósticos e tratamentos. 

Assim como me apercebi que as chamadas telefónicas gratuitas com o meu reumatologista não eram susceptíveis de ajudar a minha saúde a longo prazo, os países de rendimento médio sabem que o financiamento deve ser sustentável: não pode depender de donativos ou de doações. Os modelos, no entanto, já existem. Veja-se o notável acordo do Egipto com Gilead: em troca de um acesso rápido, fácil e de volume muito elevado, o Egipto obteve um desconto profundo no tratamento. Ou, o muito discutidomodelo"Netflix Plus": em troca de uma taxa fixa, um país pode ter acesso ao máximo de um medicamento que possa utilizar - um incentivo para aumentar o acesso muito rapidamente. Ou, um sistema de preços baseado em resultados que reembolsa o custo dos tratamentos de hoje com os anos de vida ganhos e a actividade económica possibilitada. Este tipo de pagamento era demasiado complexo no passado, mas, como países como a Índia abraçam registos digitais universais de doentes, parece viável agora. 

Motivo para ser optimista 3: COVID criou nações cheias de activistas da saúde

A saúde é há muito tempo uma questão de vida e morte política para o poder faminto nos países ocidentais, mas tem sido baixa na lista de prioridades políticas para a maioria das pessoas nos países em desenvolvimento. Há excepções - o Gana ou o sul da Índia, por exemplo - mas a maioria dos políticos não recebeu nem recompensas eleitorais nem castigos com base na forma como lidaram com a saúde. Isso mudou.

Em toda a África e Ásia, a saúde está perto do topo dos discursos presidenciais e dos manifestos partidários. A COVID mostrou o que pode ser feito quando há vontade política e como é muito mais difícil fazer as coisas quando os sistemas estão decrépitos, sobrecarregados e sub-financiados. 

É aqui que entram velhos jornalistas como eu (e jovens também): é nosso dever garantir que o acesso mais amplo aos cuidados de saúde continua a ser algo que é alcançável, essencial e pelo qual vale a pena lutar.

(Para ser transparente, trabalhei para várias empresas farmacêuticas em questões políticas e de comunicação ligadas a medicamentos e diagnósticos oncológicos e para organizações internacionais, incluindo a OMS, na prevenção do cancro. Ajudo a gerir uma empresa de consultoria que trabalha para empresas, universidades, fundações e organizações internacionais sobre questões de saúde, incluindo o cancro. Não discuti o conceito ou conteúdo deste artigo com nenhuma das pessoas para quem trabalhamos ou para quem já trabalhámos, e as opiniões nele contidas são exclusivamente minhas).

Mark Chataway, Director Geral da Hyderus

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